Шпаргалка по акушерству

АКУШЕРСТВО
РАЗМЕРЫ ТАЗА
Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий
Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми гребенями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см.
Distantia crisnarum — відстань між найвідаленими точками гребенів клубових кісток. 8 середньому вона дорівнює 28—29 см.
Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 30—31 .см.
Соnjugata externa (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають в кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовнішнього краю симфіза, другий кінець притискують до надкрижової ямки, яка міститься між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньго крижового гребеня (над- крижова ямка збігається з верхнім кутом поперекового-крижового ромба). Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має важливе значення, оскільки за нею можна судити про розміри істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югзти віднімають 9 см, наприклад: 20—9=11 см. Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступаючої точки мису крижа. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні жінки. Введені у вагіну II і III пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфіза. Не віднімаючи II пальця, руку, яка перебуває у вагіні, витягують і відміряють тазоміром відстань від верхівки III пальця до точки зіткнення з нижнім краєм симфіза.
Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається.
Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних жінок і роділь.
Дія визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати. треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова). За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по колу нроменево-зап'ястного суглоба: при колі 15 см — 1.5, 16 см і більше — індекс дорівнює 2.
Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звуження таза, визначають додаткові розміри.
Розміри виходу таза вимірюють у жінки, яка лежить на спині, ноги, зігнуті в кульшових і гомілкових суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.
Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфіза до верхівки крила. Одержаний розмір (11 см) більший за істинний. Для визначення прямого розміру треба відняти 1,5 см (товщина тканин).
Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями кульшових горбів. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, ураховуючи товщину м'яких тканин.
Лобковий кут дорівнює 90—100°, кут нахилу таза — 60°.
Висота симфізу вимірюється при вагіпальному дослідженні і дорівнює 4 см.
Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площадку на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між оспоковим відростком V поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня; бокові кути відповідають задньо-верхнім гребеним клубових кісток; нижній — верхівка крижів; зверху і ззовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і ззовні — виступами сідничних м'язів. Розміри ромба Міхаеліса 9x10 см.
Бічна кон'югата дорівнює 14 см. Косі розміри вимірюють для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відстань між такими точками:
1) від середини симфізу до задьи) верхнього гребеня клубових кісток справа і зліва; цей розмір дорівнює 17 см;
2) від передньо-верхнього гребеня однієї сторони до задньо-верхнього гребеня з протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;
3) від остюкового відростка V поперекового хребця до нередиьо-аерхнього гребеня правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.
У симетричному тазі ці парні розміри однакові.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ТА РОДІЛЬ
Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).
І прийом—мета - визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше заокруглений, аніж голівка.
ІІ прийом -Мета - визначити положення, вид і позицію нлода.
Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:
1) поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються (ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).
2) поперечне — поздовжня вісь плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;
3) косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.
Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).
Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка - повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.
Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній.
Руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.
ІІІ прийом - Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода – пере длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне перєдлежан-ня зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%.
Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.
Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається,
IVприйом - Мета -виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.
Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сегментом.
Необхідно привернути особливу увагу студентів на визначення положення голівки плода під час пологів, визначити ступінь вставлення голівки в малий таз, докладно зупинитись на рекомендаціях кафедри по визначенню відношення голівки до малого таза як IV прийомом Леопольда, так і при вагінальному дослідженні.
Визначення положення голівки під час пологів
Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).
Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів
Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.
Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході н малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у норожншіі таза.
В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.
Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне положення.
Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальиу лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.
Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.
Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см
нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою.
Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступніі для обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ
Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.
Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.
1 Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення, апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.; 2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії живота, зоннішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та навколо них, рубці вагітних тощо.
2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.
Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.
Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.
Ознака Горвіц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється
розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.
Ознака Піскачека- при вагінальному дослідженні контури дна матки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.
Ознака Снєгірьова- при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.
До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГ'Л виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7 — 8-го дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л.
3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.
Розмір матки протягом перших З місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.
При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8-9тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ РІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ
А. За першим днем останньої менструації. Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня останньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.
Б. За першим ворушінням плода. У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів (4 календарних міс + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).
В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над доком визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.
У різні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює:
4 тижні — розміру курячого яйця;
8 тижнів — розміру жіночого кулака;
12 тижнів — 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого);
16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);
20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка);
24 тижні -20 см вище за лоно (на рівні пупка);
28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);
32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);
36 тижнів — 32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);
40 тижнів — 32-34 см (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком).
Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.
Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.
У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.
У кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2-2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має людиноподібний вигляд.
У кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода 9-10 см, маса – 20- 25 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.
У кінці 4-го міс (16 тижнів) довжина плода становить 15-17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюється.
У 5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.
У кінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28-30 см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.
У 7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35-36 см, маса 750-1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.
У 8 місяців (32 тижні) довжина плода 40—42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожевий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя плода зморщене. Плід життєздатний. .
В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45-46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.
В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50-52 см, маса 3000-3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. ,
Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.
Г. За формулою Скульського: X=(L*2)-5/5
де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).
Д. За ф-лою І.Ф.Жорданіа:.X=L+C ,
де х -.строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір.
Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в 30тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, допологова відпустка надається в 28 тижнів вагітності. Ознаки, характерні для вагітності 30 тижнів:
висота стояння дна матки, см 26-28 .
обвід живота, см 80-85
прямий розмір голівки, см- 9
довжина плода, см 37-38
форма пупка вагітної-втягнутий
Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної клітки, довжиною і обводом стегна, куприко-тім'яним розміром.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
Особливості в положенні голівки плода при потиличному передле-жанні:
1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;
2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;
3) зазначають залежність біомеханізму пологів
а) від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза; б) від здатності голівки до конфігурації.
Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським.
Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів.
І момент- згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «ведучою частиною». Через те згинання голівка проходить через таз найменшим обподом, який дорівнює 32 см.
Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечої підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.
ІІ момент- внутрішній поворот голівки, він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, а обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у прямий розмір виходу таза.
При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.
Внутрішній оберт голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарата таза.
ІІІ момент- розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічне це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечків вступає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.
На тазовому дні плечка роблять внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши оборот, плечка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей оборот плечків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомехаиізму пологів.
IVмомент- внутрішній поворот плечків і зовнішній зворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого. Починається народження плечків. Переднє плечко виступає під лобкову дугу і фіксується у нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плечко, задня ручка. Після народження плечового пояса відбувається вигнання інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.
Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання
І момент - згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).
ІІмомент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.
ІІІ момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої звершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться ІІ точка фіксації.
ІV момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру.
V момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.
Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.
Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передле-жаниі заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.
Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГ. ПОЛОГІВ
Перший період (період відкриття) - в початку перейм до повного (10 см) розкриття. Акцент слід зробити на відмінності в механізмі розкриття у вперше- та повторнонароджуючих, що призводить до різної тривалості першого періоду (у апершенароджуючих 12-14 годин, у повторнонароджуючих – 8-9 годин). Про ефективність перейм судять за їх інтенсивністю, тривалістю та частотою, а також за динамікою розкриття шийки матки та пересуванням персдлеглої частини плода.
Для оцінки цих параметрів крім мануального метода використо-вують кардіомоніторний контроль, визначення рівня стояння голівки за допомогою III та IV прийомів Леопольда та вагінального дослідження.
Рівень стояння голівки відносно таза породіллі:
рухома над входом до малого таза;
притиснута до входу в малий таз;
малим сегментом у вході до малого таза;
великим сегментом у вході до малого таза;
у порожнині малого таза (в широкій, вузькій його частині);
у площині виходу із малого таза.
Вагінальне дослідження в пологах обов'язково проводиться двічі: при прийомі у лікарню і після відходження вод (для своєчасної діагностики випадіння з відходячими водами пуповини та інших дрібних частин). Додатково це обстеження проводиться тільки за показаннями (небезпечність занесення інфекції до пологових шляхів та матки), Можна використовувати ректальне обстеження, яке дає досить повну додаткову інформацію.
Вагінальне обстеження в пологах повинно нести максимальну інформацію: характер м'яких пологових шляхів, їх розтягуваність, піддатливість, детальну характеристику шийки матки (форма, розтягуваність, ступінь розкриття), характеристику плідного міхура, характер передлеглої частини, рівень її стояння, розміщення рубців і тім'ячок на голівці, наявність пологової пухлини; характеристику таза (наявність деформацій, діагональної коньюгати, наявність екзостозів). Необхідно дати поняття про плідний міхур, пояс зіткнення, який поділяє навколоплідні води на передні та задні. Своєчасним називається розрив плідного міхура при повному або майже повному розкритті маточного вічка (можливе передчасне або раннє).
При клінічній оцінці пологів треба дати уявлення про фактори, які дозволяють оцінити пологову діяльність: скорочувальну активність матки, стан шийки матки та швидкість її розкриття, швидкість просуванню передлеглої частини плода пологовим каналом. Скорочувальну активність матки слід оцінювати з допомогою зовнішньої або внутрішньої гістсрографії. При відсутності апаратури, яка реєструє скорочувальну активність матки, слід ураховувати час перейм, інтервал між ними. Стан шийки матки оцінюють при вагінальному дослідженні. Дати поняття про зрілість шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її ва-гіналі ної частини, проходження каналу шийки матки та розміщення шийки відносно провідної вісі таза.
Темп розкриття шийки матки за нормами при перших пологах — 1—1,5 см/год з моменту зглажування, при повторних — 2—2,5 см/ год. Швидкість просування передлеглої частини пологовим каналом після розкриття 8—9 см: у впершенароджуючих І см/год, у повторнонароджуючих 2 см/год.
Принцип управління пертим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на зменшення травматизму шляхом регуляції пологової діяльності за допомогою спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним наданням відпочинку, обгрунтованою амиіотомією і проведенням профілактичних заходів щодо плода.
У другому періоді пологів потрібно звернути увагу на максимально допустимі терміни його тривалості у вперше- та повторнонароджуючих, а також максимально допустиму тривалість стояння голівки в одній площині (не більш як 2 години для того, щоб не було тяжкого ускладнення — утворення міхурно- та ректо-вагінальних нориць). Тривалість II періоду (період зганяння) пологів з моменту повного відкриття до 2 годин у внершенароджуючих та 1 година у повторнонароджуючих.
Треба зупинитися на важливих моментах II періоду:
потуги — скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми, тазового дна;
врізування голівки — поява голівки з статевої щілини лише під час потуги;
прорізування голівки — голівка не зникає після завершення потуги.
Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження розриву промежини; б) обережного виведення плода з пологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.
1. Перушкодження передчасного розгинання голінки.
2. Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини З сусідніх ділянок.
3. Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).
4. Регулювання потуг.
5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.
При проведенні II періоду пологів і наданні допомоги по захисту промежини слід вказати на необхідність чітких знань позиції плода, на недопущення надто активних поворотів голівки плода при фіксованому плечовому поясі.
Профілактика пологового травматизму матері та плода — це обережне ведення II періоду з наданням акушерської допомоги по захисту промежини, в процесі чого забезпечується правильний біомеханізм пологів. При появі небезпеки розриву промежини своєчасно проводиться розтин тканин — епізіо- або перінеотомія. Різана рана загоюється швидше, і анатомія тазового дна поновлюється краще, аніж при розірваній рані.
Тривалість III періоду (послідовий період) пологів при відсутності кровотечі — 40 хвилин.
У цьому періоді пологів необхідно звернути увагу на механізм відшарування плаценти від стінок матки (за Шультце — з центру; за Дунканом — з краю) і об'єм крововтрати при цьому (фізіологічною вважається крововтрата до 0,5 % маси породіллі).
Тактика ведення III періоду має активно-вичікувальний характер та визначається в першу чергу об'ємом крововтрати.
Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, Кюстнера-Чукалова). При їх наявності приступають до виділення посліду (народжується після потуги або при застосуванні методів Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Активне ведення III періоду пологів (ручне відділення плаценти та виділення посліду, введення тономоторних засобів) показано при наявності показань, а також у породіль з ризиком кровотечі.
Визначати крововтрату потрібно об'єктивна — шляхом вимірювання кількості крові мірною колбою і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, беруть до уваги такі показники як пульс, АТ, ЦВТ, час зсідання крові та ін.
Цілість посліду встановлюється візуально.
Перший туалет новонародженої дитини починається з запобігання аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ще при прорізуванні голівки, потім відразу після народження, до першого подиху); профілактики ранової інфекції через пуповинами залишок (дворазова обробка пуповини), попередження інфікування через слизові оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою кон'юнктиву обробляють 30 % розчином альбуциду (або іншим антибактеріальним препаратом) відразу після народження, а потім двічі з двогодинним інтервалом.
Особливу увагу звертають на зігрівання новонародженої дитини,
не допускаючи втрати нею теплоти.
Оцінюється стан новонародженого за шкалою Апгар через 1-5-10 хвилин після народження (серцебиття, дихання, шкірні покриви, тонус, рефлекси). При оцінці 10 — 8 балів стан добрий, 7 — задовільний, менше 7 — гіпоксія.
Закінчуються пологи оглядом статевих шляхів і відновленням їх цілості
КЛІНІКА ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
У післяпологовому періоді особливу увагу звертають на стан жінки (пульс, температура, АТ), стан матки (розміри, висота стояння її дна, поперечник, консистенція, чутливість при пальпації), характер лохій (кількість, колір, запах, відповідність дню післяпологового періоду), функцію молочних залоз (наявність ущільнень, якісна відмінність молозива від молока). Треба проводити нагляд за молочними залозами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію. Звертають увагу на функцію суміжних органів визначають причини затримки сечі у породіль, вплив переповненого сечового міхура на скорочення матки. ЛФК у післяпологовому періоді для нормалізації функціонування органів черевної порожнини і статевого апарата, черевного пресу; нагляд за швами промежини (породіллі дозволяється ходити через 12 год після фізіологічних пологів, при наявності швів — до кінця двох діб). Призначають туалет, кварцювання швів, очисну клізму чи проносний засіб, термін зняття швів - V доба. Треба своєчасно виявляти ознаки інфікування -інфільтрацію, почервоніння. Необхідно своєчасно переводити породіль запальними ускладненнями в обсерваційне відділення. Слід обгрунтувати необхідність забору мазків з трьох типових місць на 3—5-у добу після пологів для виявлення гонореї.

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ
Біомеханізм пологів
1. Встановлення сідниць (стискання та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.
2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого таза, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.
3. Бокове згинання хребта в попереко-крижовому розмірі. Точка фіксації між нижнім краєм симфіза та красм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.
4. Внутрішній поворот плечків (з косого розміру в прямий), та зв'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плід народжується до пупкового кільця, потім до нижнього кута лопаток.
5. Бокове згинання в шийно-грудному відділі хребта. Першою при тазових передлежаннях завжди родиться передня ручка, переднє плечко, яке стає під симфізом і утворюється точка фіксації між акроміальним відростком передньої лопатки плода та лобковим сполученням матері.
6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під
лобком.
7. Згинання голівки навколо точки фіксації. Першим народжується лице, потім потилиця,
При нижніх передлежаннях біомеханізм той самий, тільки першими з статевої щілини з'являються не сідниці, а ніжки.
У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка шийки матки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій консультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів).
Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою перших перейм (суворий постільний режим, положення на боку на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода).
Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання Ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія
Плода.
Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка запрокинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настаї тяжка гіпоксія плода внаслідок затяжного народження голівки.
З метою попередження названих ускладнень пологи при чист сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова. Слід підкреслити, що ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря і при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.
Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна ціль — допомагати нормальному члено-розміщенню плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують на крижі плода. В міру народження плода руки пересувають по тулубу плода до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс встановлюється в прямому розмірі. В цю мить треба цілеспрямовано направляти сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народження з-під лобкової дужки переднього плечка. Для народження задньої ручки плід знову піднімають догори.
Ввійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода затримує своє внутрішнє повернення, опускається на тазове дно і при добрій пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер піднімає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом). При утрудненнях, які виникають під час народження плечового поясу, а тим більше при закиданні ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода при змішаних сідничних та нижніх передлежаннях плода. Починати надання цієї допомоги слід після народження плода до нижнього кута передньої лопатки . Першою звільняється задня ручка плода, причому одноіменна рука акушера вводиться з боку спинки плода, два пальці ковзають по плечку для досягнення ліктьового згину.
Тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, при досягненні ліктьового згину виводять в середнє положення і, натискуючи на ліктьовий згай, вмивальним рухом із статевої щілини виводять ручку. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода «човником» і повертаючими рухами повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид.
Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садять в позу «наїздника» на звільнену руку акушера, головка плода в цей час переходить р прямий розмір. Середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким потискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилкоподібно плечовий пояс плода зверху (обережно ключиці!). Цією ж рукою проводять тракції на себе вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім догори.
Для запобігання притиснення голівкою плода пуповини після народження тулуба до нижнього кута лопатки подальше народження плода не повинно тривати більше за 5—7 хвилин.
. Для попередження гіпоксії плода необхідно вжити таких заходів:
1) часте вислуховування серцебиття плода (після кожної перейми);
2) пудендальна анестезія;
3) використання профілактичних препаратів;
4) введення роділлі но-шпи (2,0) чи атропіну (0,1%—1,0 або 0,25 на 0,1% розчині атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно на початку II періоду пологів та безпосередньо перед народженням плода).
5) введення у сідницю плода атропіну (0,1% — 0,1) на початку врізування сідниць, який знімає рефлекторне збудження дихального та судинного центрів, попереджає внутрішньоутробну гіпоксію.
Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передлежаннях.
Ручну допомога, запропоновану Цов'яновим для ведення пологів при ножних передлежаннях, мета ручної допомоги — перешкоджати народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності.
При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута лопаток, а далі звільнюється плечовий пояс і голівка класичною ручною допомогою.


ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне і належить як до вагітності, так і до періоду після вагітності.
Форми таза, які зустрічаються часто
1. Загальнорівномірнозвужений таз.
2. Поперечнозвужений таз.
3. Плоский таз: а) простий плоский; б) плоскорахітичний.
4. Загальнозвужений плоский таз.
Форми таза, які зустрічаються рідко
1. Косозміщений, косозвужений таз.
2. Воронкоподібний таз.
3. Кіфотичний таз.
4. Спондилолістичний таз.
5. Остеомалятичний таз.
6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами.
Розрізняють 4 ступені звуження:
І — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см,
II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.
ІІІ — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.
IV — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.
Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри: 1) обвід живота; 2) обвід таза; 3) обвід променезап'ястного суглоба (індекс Соловйова); 4) форма та розміри ромба Міхаеліса; 5) висота симфізу; 6) два розміри виходу з малого таза; 7) бокові кон'югати; 8) діагональна кон'югата; 9) косі розміри великого таза; 10) істинна кон'югата; 11) розміри плода (довжина, маса, прямий розмір голівки).
Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, характер пологової Діяльності, час відходження вод. Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.
Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі
Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нормальний таз – 25-28-31-20; ЗРЗ таз – 22-25-28-17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ тазі такий самий як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений; його особливості:
1) максимальне згинання голівки при вході до малого таза;
2) вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в косому розмірі;
3) різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки;
4) фіксація голівки плода підпотиличною ямкою проходить не до нижнього краю симфізу, а біля гілок лобкової кістки, що призводить до більшої травматизації промежини.
Проходження голівки при вузькому тазі в зв'язку з максимальним згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.
Особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому тазі
Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югаги. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні ознаки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхасліса.
При збігу зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням істинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.
Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.
Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають ускладнення, які є показанням до кесарського розтину.
Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі
Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нормальний таз 25-28-31-20, простий плоский таз 25-28-31-18, пло-скорахітичний таз 26-26-31-17.
Плоскорахітичний таз — таз, деформований в зв'язку з захворюванням рахітом.
Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому та пло-скорахітичному тазах майже однакові.
Перша особливість — вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.
Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.
Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлення). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літцманівський) асинклітизм (несприятливий).
Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на тазовому дні, а при ;плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід до малого таза.
При простому плоскому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до таза, мають місце і в порожнині, і в виході з таза, оскільки прямі розміри звужені у всіх площинах. Часто виникає низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу навіть збільшені, що значно збільшує травматизм плода.
Під терміном «клінічне вузький таз» розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього. Найчастішою причиною клінічно вузького таза є великі розміри плода, Для якого анатомічне нормальні розміри таза стають малими. Це поняття клінічне і визначається в пологах при добрій пологовій діяльності, водах, що відійшли, та достатньому розкритті шийки матки, голівці, що вставилась.
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:
1) особливості механізму пологів;
2) виражена конфігурація голівки плода;
3) ознаки Вастена та Цангейместера
4) відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій діяльності;
5) симптоми притискання сечового міхура;
6) симптоми загрози розриву матки.
У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі ускладнення, як передчасний вилив навколоплідних вод, слабість пологової діяльності, розрив матки, внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальну та складну задачу. Це пов'язано з тим, що при анатомічне вузькому тазі пологі можуть бути: а) нормальними; б) обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної допомоги; в) дуже тяжкими, з ускладненнями, небезпечними для роділі та плода, В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного розродження.
При І ступеню звуження та середніх розмірах плода пологи ведуть очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та ІІІ ступенях звуження показаний плановий кесарський розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, незалежно від стану плода, є абсолютним показанням для кесарського розтину.

БАГАТОПЛІДДЯ. БАГАТОВОДДЯ
Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві — з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення двояйцевих до однояйцевих двоєн 1:1.
Для більш повного розуміння процесів, що призводять до дозрівання кількох яйцеклітин, слід нагадати про овогенез.
Походження двояйцевих двойнят (багатояйцевих близнюків) може бути таким: а) одночасне дозрівання та овуляція двох та більше фолікулів в одному яєчнику; б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляція в обох яєчниках; в) запліднення двох та більш яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.
Ці дані підтвержуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше квітучих жовтих тіл.
Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин — підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємне детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (лікування кломіфеном чи клостилбегідом, або відміна синтетичних естроген-геега-тенних препаратів).
Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моншмніогичні. При цьому необхідно дати характеристику плодів при одно- та двояйцевих двійнях, а також назвати особливості плідних оболонок.
Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зачатку на дві ча більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення, Іюзиивасться дво-хорілльиа вагітність, якщо на 3—8-у добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріалмшм дьоамніотичним послідом, на 9—12-у добу — монохоріальма моноамнісгична вагітність. Після 15-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.
У більшості випадків виникнення оджншцеиих блкзнюкіь розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (моїюхоріальний дво амніо пічний послід).
Слід зупинитися на теоріях „зверхзародження” та „зверхзапліднення”. Зверхзародження — це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто з'явлення нової вагітності при наявності вже існуючої. Зверхікіпліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділились під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків.
Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:
1) передчасні пологи(у 50 % випадків);
2) гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при од-ноплідній вагітності;
3) багатоводдя (досить часте ускладнення).
Діагностика бзгатопліддя в першій половині вагітності досить важка, легша — у другій половині. При цьому слід звертати увагу на невідповідність розмірів матки строку вагітності, ознаки гестозу, набряки, задишку. Обвід живота — більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем - більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.
Дані об'єктивного дослідження: характерна форма матки -сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої поперечної або косої борозни від положення плода.
Варіанти можливих положень плодів
1. Обидва плода у поздовжньому положенні.
2. Обидва плода у поперечньому положенні.
3. При поздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один у головному, другий у тазовому та навпаки).
Проходження пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:
а) слабість пологової діяльності, затягнутий перший період, затягнутий другий період;
б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода;
в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;
г) колізія близнюків;
д) поперечне положення другого плода;
е) субінволюція матки в післяпологовому періоді.
Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при наявності одного плода.
Проведення пологів при багатоплідді
У першому періоді пологів треба уважно спостерігати за станом раділі та плодів.
Якщо існує багатоводдя, показний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання »од.
За показаннями проводять операції розродження: кесарський розтин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, Акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10—15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія Плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період йологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі пока-іане негайне втручання.
Після народження проводять старанний огляд для з'ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одно- або двояйцеві).
При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний Хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.
У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.
Багатоводдя
Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.
У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5—1,5 л (2 л та більше — багатоводдя). Частота патології — 1%, Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та-хронічне багатоводдя (перши, зустрічається рідко).
Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, виродливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостерігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у другого — маловоддя).
За даними І. Л. Іванова, багатоводдя поліетіологічне (інфекція, виродливість плода, різні захворювання матері).
Клініка багатоводдя
При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу) набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достро ково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5—6 місяців вагітності
Діагностика багатоводдя
Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (ПО—120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода перешкоджена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.
Лікування багатоводдя
Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначання антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода — акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді – проф-ка кровотечі.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ
Етіологія. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикащя організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, заxворювання ССС та інших системи Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок абортів. Неабияке значення мають многоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.
Клініка і діагностика. Мимовільним абортом (abortus spontaneous) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (до 27 тижнів). Повторні мимовільні аборти називаються звичним аборотм(abortus habitualis).
Залежно від ступеня розвитку процесу:
1) загрожуючий аборт (abortus imminens);
2) аборт, що почався (abortus incipiens);
3) прогресуючий аборт (abortus progrediens);
4) неповний аборт (abortus incompletus);
5) повний аборт (abortus completus).
Найчастіше вагітні із загрозою аборту підзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.
При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому протязі, тому матка відповідає строку вагітності.
Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборг). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.
При неповному аборіі у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.
Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генсралізованпх сепіичних захнорювань аж до септичної шоку. Розділяють неускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.
При нагляді за перьбігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, засгосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:
1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура 37°С — на загрозу переривання).
2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1 — 2 рази на тиждень);
3) динамічне дослідження ХГ;
4) дослідження рівня плацентарного лактогена (ПЛ) у плазмі крові;
5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких зро-
стає зі строком вагітності;
6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі вагітності — прогностичне негативна ознака загрози перери-«ання вагітності).
Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: ви-явлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної діяльності матки).
Протягом II і ІІІ триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тоиусметрії.
Лікування повино бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:
а) постільний режим;
б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріоксазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази
в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0 в/м 2 рази на добу;
г) патогенетичне обумовлена гормональна терапія залежно від причин загрози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зважаючи на негативний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування включають турінал (по 0,005 г 1—2 рази на добу), хоріогонін (від 750 до 1000 од. 2 рази на тиждень), прогестерон (1,0 1% розчину внутрім'язево через день);
д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-колітична терапія) — 10 мл 25% розчину магнію сульфату разом із 5 мл 0,25% розчину новокаїну внутрішньом'язево, токолітики (пере важно у II триместрі): В-міметики (алупент, партусистен), інгібітори простагландінсінтетази (індометацин). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цим препаратами;
е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальнії діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроданальгезія);
ж) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).
Лікування вагітних із істміко-цервікадьною недостатністю.
Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні: 1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів; 2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.
Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладенні циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (Мак-Дональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Мамедалієвої, шви за методом Сцєнді).
Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11-17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періода (2-3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ.
Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології. Народження недоношених гіпотрофічних та нежиттєздатних дітей при цьому коливається в досить широких межах (30—53%), що обумовлено різним ступенем незрілості плода.
Передчасними називаються пологи, які настали після 28 до 38-го тижня вагітності та закінчилися народженням недоношеної дитини масою менше за 2500 г і зростом нижче 45-4бcм,з наявністю ознак недоношеності.
етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути з тих самих причин, що й мимовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інфекція організму. В етіології "передчасних пологів особливе значення мають порушення функцій залоз внутрішньої секркції та нервової системи, анатомічні та функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, тяжкі гестозн вагітних, захворювання ССС та інших систем. Серед етіологічних факторів важливе місце посідають істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання ендокринні розлади, що виникають після аборту. Неабияке значення мають багатоплідна вагітнісь, аномалії розвитку і захворювання плода та оболонок, передлежання посліду, неправильні положення плода та інші ускладнення вагітності.
Особливості лікування загрози передчасних пологів
Клінічна практика свідчить, що для ефективного попередження передчасної пологової діяльності, а також зменшення материнської і перинатальної смертності необхідно зважати на такі моменти:
а) медикаментозний токоліз використовувати лише після урахування всіх абсолютних і відносних показань і протипоказань для конкретної терапії;
б) проводити токоліз препаратами виключно з урахуванням показань і протипоказань для використання даного типу токолізу, обережно застосовуючи цей метод у вагітних з екстрагснітальною патологією (виразкова хвороба, епілепсія, бронхіальна астма, деякі види легенево-серцевої патології, ендокринопатії тощо);
в) токоліз треба проводити в два етапи.
Перший етап токолізу
Забезпечення швидкого блокування пологової діяльності медикаментозними препаратами різного типу дії на клітинні структури міометрію.
Суміш № 1: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин сірчанокислого магнію 20% — 20,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1% —2,0 мл.
Суміш № 2: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин партусистену ОД% — 5,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1%— 2,0 мл.
Другий етап токолізу
Проводиться гормонотерапія з урахуванням строку вагітності і показників кольпоцитологічного дослідження вагінальних мазків.
Фоллікулін по 5 000 ОД внутрішньом'язово кожний день, 10 днів
— прогестерон 2,5% — 1,0 мл, внутрішньом'язово через 2—3 дні № 5 або туринал по І табл. 2—3 рази в день 20—ЗО днів.
Перебіг пологів. Передчасні пологи проходять за типом термінових, але мають ряд особливостей. Вони часто проходять на тлі тривалого безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язане з непідготовленістю нейрогуморальних та нейроендокринних механізмів, які регулюють пологові сили та визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах часто спостерігається слабість пологових сил, особливо при значному ступені невиношуваиня. Відомі випадки стрімливого перебігу передчасних пологів.
Часте ускладнення передчасних пологів — раннє та передчасне вилиття вод. Кровотеча в послідовому та в перші часи післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових родах.
При передчасних пологах часто виникають асфіксія та гіпоксія плода, пологові пошкодження, переважно внутрішньочерепна, що супроводжується порушенням мозкового кровообігу, крововиливами та іншими розладами.
Треба зазначити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності та смертності недоношених новонарождених є синдром дихальних розладів у зв'язку з недорозвиненням сурфактантної системи легень плода. Отже, при загрозі передчасних пологів та в пологах необхідно проводити профілактику розвитку пневмонії.
Проведення передчасних пологів вимагає особливої уваги. Треба старанно наглядати за станом вагітної та плода, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення, в II періоді пологів зробити епізіо- або перинео-томію та вести пологи без захисту промежини.
Шкала Сільвермана

Клінічні ознаки	Оцінка у балах
	0	1	2
Движения грудной клетки	Грудина и живот	Аритмичное	Парадоксальное
Втяжение межреберий	Нет	Нерезко	Резко проявляется
Положение нижней челюсти	Рот закрыт	Рот закрыт	Рот открыт
Дыхание	Спокойное, ровное	Тяжёлое	Дыхание слышно на расстоянии
Втяжение надключичных ямок	Нет	Нерезко	Сохраняется постоянно

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ
Вагітність вважають переношеною, якщо вона триває довше за звичайну не, менш як на 14 днів. У клініці надмірно продовжуваної вагітності дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Якщо у першому випадку це явище належить до фізіологічного варіанту, то в другому воно виявляється серйозною акушерською патологією.
В інтересах збереження життя плода, здоров'я матері та новонародженого необхідно усіх жінок, у яких строк вагітності затягнувся більш як на 2 тижні фізіологічного строку вагітності, відносити до групи підвищеного ризику та обов'язково направляти до стаціонару, щоб не припустити істинного переношування вагітності.
З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити порушення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впер-шенароджуючих), екстрагенітальну патологію (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, ускладнення перебігу вагітності, загроза раннього аборту).
Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний з складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скоротливої діяльності матки в строці недоношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом створення естрогенів є клітини синцитій плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординція балансу естрогенів, причому чим більше вона виражена, тим довше переношується вагітність. При істинному переношуванні вагітності значно знижена концентрація сумарних естрогенів, порушено співвідношення естрогени/прогестерон.
При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апарату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролитів, змінюються біоенергетичні показники. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.
В такому разі, переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.
Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від ступеня переношування вагітності. При запізнених пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходженкя навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка, в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометриту в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та в ранньому післяпологовому періоді. Для запізнених пологів характерне маловоддя, що також несприятливо діє на перебіг пологів та стан плода.
Переношена вагітність негативно впливає на стан плода та новонародженого, оскільки в носліді настають дегенеративні зміни.
Діагностика переношування вагітності. Діагноз істинного переношування вагітності встановлюють за сукупністю об'єктивних ознак. Слід зважити на дати останньої менструації та першого ворушіння плода, а також вперше встановлений строк вагітності в жіночій консультації. Важливим методом розпізнавання переношування є амніоскопія, біохімічне дослідження складу навколоплідних вод.
Для переношування характерним є зниження тургора тканин на передній черевній стінці та динамічне зниження обводу живота через зменшення кількості навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки, аніж при 40-тижневій вагітності, з'явлення молока, а не молозива з молочних залоз (в 70—80% випадків), відсутність дозрівання шийки матки в 40 тижнів вагітності. При амніоскопії виявляється мала кількість вод (зеленувато-коричньового кольору «стоячі води»). Цитологічна діагностика переношування вагітності заснована на вивченні вагінальних мазків. Для оцінки стану переношеного плода практичне значення мають ФКГ та ЕКГ плода, запис КТГ. Метод УЗД плода дозволяє своєчасно виявити збільшені розміри голівки та правильно скласти план пологів.
Дослідження плода через черевну стінку дає можливість встановити більшу його масу, велику голівку та тверді кості. При вагінальному дослідженні в пологах діагностичними ознаками є вузькі черевні шви, маленькі тім'ячка та надзвичайно велика відстань між переднім та заднім тім'ячками.
Слід зупинитися на характеристиці переношеного новонародженого та посліду при переношуванні.
Лікарська тактика при переношуванні вагітності. При визначенні в жіночій консультації переношування вагітності (не пізніше 41 тижня на підставі анамнезу) жінку треба госпіталізувати в стаціонар, де одразу ж розпочинають об'єктивне дослідження (цитологія вагінальних мазків, непряма ФЕКГ плода, амніоскопія, УЗД, КТГ) та комплексної допологової підготовки вагітної. Така підготовка при відсутності ознак гіпоксії плода проводиться протягом б—7 днів. Після встановлення діагнозу
істинного переношування вагітності та відсутності самостійного розвитку пологової діяльності необхідно визначити ступінь готовності матки до пологів за тестом «зрілості» шийки матки та окситоциновим тестом. За умови готовності матки до пологів або при ознаках загрози гіпоксії плода розпочинають збудження пологів (перелічити препарати, які використовують для збудження пологів, схему його). Переношування вагітності негативно відбивається на здоров'ї дітей в майбутньому, веде до високої перинатальної смертності. При переношуванні вагітності в ранній нео-натальний період трапляється асфіксія, на фоні якої виникають порушення мозкового кровообігу та крововиливи в головний та спиний мозок. Тяжкі ускладнення у переношених новонароджених значною мірою обумовлені патологічним перебігом запізнених пологів та частими операційними втручаннями. У дітей, які перенесли інтра- та постнатальну асфіксію, в перші роки життя виявлено відставання в темпі психофізичного розвитку, функціональні та органічні зміни ЦНС, підвищену сприятливість до захворювань, в дошкільному віці спостерігаються органічні зміни ЦНС.
У профілактиці переношування велике значення має раннє виявлення вагітних та взяття їх на облік в жіночий консультації, регулярне систематичне спостереження за ними. Необхідно виділяти групи підвищенного ризику за переношуванням вагітності. У випадку загрози переривання вагітності в ранні строки слід уникати тривалого призначення прогестерону та вважати за можливе лікування цим препаратом не більш як 10 днів. Повторне призначення прогестерону при необхідності припустимо не раніше, ніж через 15—20 днів.
В інтересах здоров'я матері, зберігання життя переношеного плода та новонародженого, в усіх випадках, коли пологи не настають в строк 40 тижнів, треба направляти вагітних в акушерський стаціонар для підготовки та викликання пологів, а вагітних з підвищекним ризиком за переношуванням допологову підготовку доцільно починати за 10 днів до передбаченого строку пологів.

ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ
Великим вважають плід з масою 4000 г та більше. Причини розвитку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, стать плода, спадковість, переношування, цукровий діабет, набрякова форма еритробластозу плода, надмірне харчування, ендокринопатії.
Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані {паритет, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері), огляд (наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма живота) , виміри (обвід живота понад 100 см, довжина плода за Альфельдом понад 53см, висота стояння дна матки понад 38 см, прямий розмір голівки плода понад 12 см), пальпація (високе стояння дна матки біла мечоподібного відростка, високе стояння голівки над входом до малого таза перед пологами та під час пологів), УЗД.
Ускладнення під час вагітності й пологів: несвоєчасне вилиті
навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильне положенй плода, неправильні вставлення, слабість пологової діяльності, затяжні пологи, ендометрит; клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, кровотечі в ІІІ періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розвив симфізу, внутрішньоутробна гіпоксія плода та підвищене пологове травмування новонародженого.
Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарський розтин, плодоруйнівні операції)
Показання до кесарського розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабість пологової діяльності, особливо разом з несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, анатомічне звуження таза, різні поєднання акушерської екстра-генітальної патології, що збільшує ризик пологів для матері й плода.
Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час пологів великим плодом: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода у вагітних та їх усунення або лікування, поради щодо режиму харчування вагітної, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація за 2 тижні до пологів, правильна тактика ведення пологів.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ
Класифікація гестозів вагітних
(Дослідницька група ВООЗ в доповіді до гіпертензивних порушень при вагітності, 1989).
І. Гіпертензія вагітності — гіпертензія без розвитку серйозного ступеня протеінурії (менше 0,3 г/л):
а) після 20 тижнів вагітності;
б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.
II. Некласифікована гіпертензія — гіпертензія, виявлена при першому вимірюванні АТ):
а) після 20 тижнів вагітності;
б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.
Цей тип гіпертензії треба класифікувати у вигляді гіпертензії вагітних, якщо АТ повернеться до норми після пологів, хоча в декого може мати місце прихована гіпертензія, викликана захворюванням нирок.
III. Протеінурія вагітності — розвиток протеінурії більше за 0,3 г/л:
а) після 20 тижнів вагітності;
б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.
IV. Прееклампсія — розвиток гіпертензії вагітності і значного ступеня протеінурії:
а) після 20 тижнів вагітності;
б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.
V. Еклампсія:
а) перед настанням пологів;
б) під час пологів;
в) після пологів.
VI. Прихована гіпертензія або приховане захворювання нирок (наприклад, у жінок, в яких гіпертензія виникає лише під час вагітності, між вагітністю АТ у них нормальний, а в наступні роки настає стійка гіпертензія):
а) прихована гіпертензія;
б) приховане захворювання нирок;
в) інші відомі причини гіпертензії (феохромоцитома).
Зараз перебіг гестозів відзначається стертістю симптоматики, пе-еважанням моносимптомних форм, що зумовлює труднощі для діагностики і спрямованої терапії. Етіологія і патогенез гестозів вагітних ще й досі не з'ясовані. Домінуючою теорією виникнення ранніх гестозів вагітних є нервово-рефлекторна, згідно з якою провідним моментом у патогенезі є порушення взаємовідносин між діяльністю ЦНС (підкоркових структур), функцією вегетативної нервової системи і внутрішніх органів.
Внаслідок ряду причин (попередні вискрібання порожнини матки, запальні процеси геніталій, порушення менструального циклу, інфекційні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту) порушуються рефлекторні реакції материнського організму у відповідь на подразнення нервових закінчень матки імпульсами, що відходять від плідного яйця. Якщо порушується функція одного з компонентів ланцюга (периферичних органів, провідних шляхів, кори головного мозку), реакція організму матері набуває патологічного характеру, що виявляється у вигляді ранніх гестозів, деякі форми яких трапляються часто (блювання вагітних та супутний птіалізм), інші — рідко (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).
Залежно від ступеня тяжкості розрізняють легке (до 5 разів на добу), середнє (від 5 до 10 разів) і важке (частіше за 10 разів) блювання вагітних. Слід зазначити, що у 50% вагітних у ранні строки спостерігається так зване «ранкове блювання», що не має токсичного характеру і не потребує медичної корекції.
При блюванні легкого ступеня нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації до стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дрібне – 5-б разів на добу - харчування, надмірне пиття, «суха дієта» - круті яйця, підсмажений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.
Госпіталізація показана при блюванні вагітних середнього і важкого ступенів. Якщо є показання до медикаментозного лікування, на фоні нейролептичних і протиблювальних засобів здійснюється відповідна корекція зневодження, порушення електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін., що забезпечує встановлення лікувально-охоронного режиму.
Оцінка ступеня тяжкості блювання вагітних грунтується на клінічних проявах і результатах лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту; саливація; нудота; блювання, його інтенсивність; частота пульсу; систолічний АТ; утримання їжі після прийому; втрата маси тіла; сухість шкіри; величина діурезу; наявність ацетону в сечі; жовтушність склер і шкіри; субфебрільна температура.
Лікарські засоби вводяться виключно парентеральне до виникнення стійкої здатності до утримання їжі. Найпоширенішими нейролептичними та протиблювотними препаратами є аміназин (1 мл 2,5% розчину 1-2 рази на день в/м або в/в крапелько), торекан (1 мл або 6,5 мг 1-2 рази на день в/м або в/в крапельне), дроперидол (0,5 ... 1 мл 0,25% розчину 1-3 рази на день в/м або в/в крапелько).
Інфузійна терапія містить у собі полікомпонентні лікарські суміші (5% розчин глюкози -450,0; розчини Рингера-Локка у кількості 450,0 разом з 0,25% розчином новокаїну — 100,0, 1% дімедролу — 1,0, 1% мезатону — 1,0). Вказані лікарські суміші вводять через 2—3 дні. У перервах між ними щоденно призначають в/в ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2 ... 4 мл 5% розчину) і В1 (50 мг).
В/м вводять дімедрол (1 мл 1% розчину 1—2 рази на день). Чергують через день в/м ін'єкції рибофлавіну (1 мл) і вітаміну Вб (50 мг) — на курс 5—10 ін'єкцій. Виражену протиблювотну дію має етаперазин, що застосовується по 2 мг 3—4 рази на день. Рекомендується включати до комплексу лікування а — токоферол у вигляді 30% масляного розчину по 1,5...1,0 мл в/м протягом 3—б днів. Одним з ефективних засобів, що застосовуються при блюванні, є церукал, який одночасно виступає регулятором функції шлунково-кишкового тракту; його вводять в/м або в/в по 1—2 ампули (10...20 мг) на добу або 1 табл. (10 мг) 2—3 рази на добу.
Застосування кортикостероїдних гормонів у ранніх строках вагітності не рекомендується, зважаючи на їх можливий тератогенний ефект. Проте в жінок з обтяженим акушерським анамнезом (викидень,
попередні ранні гестози з важким перебігом, що закінчились перериванням вагітності) зазначені, препарати у середньотерапевтичних дозах можна включати до комплексної терапії ранніх гестозів, але після 12—13 тижнів вагітності.
Як засіб, що запобігає або зменшує зневоднювання та інтоксикацію вагітних, застосовують солеві розчини «Хлосоль», «Дисоль», «Три-соль». Загальна кількість розчину, що вводиться, має відповідати обсягу рідини, втраченої з блювотними масами і сечею.
Інфузійну терапію продовжують до стійкого поліпшення самопочуття, припинення блювання, поступового наростання маси тіла. Як правило, частота блювання зменшується вже на 2—3-й день лікування. Після припинення блювання лікарську терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають на 2—3 дні у стаціонарі, повністю припинивши лікування.
Водночас з фармакологічними методами застосовуються і немеди-каментозні засоби впливу: центральна електроанальгезія, голкорефлексотерапія.
У деяких випадках доводиться вдаватись до переривання вагітності на користь матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від проведеного лікування протягом 7—10 днів, стани, що загрожують життю матері: стійка тахикардія, пропасні стани, протеїнурія і циліндрурія, поява жовтяниці, наявність ацетону в сечі.
Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок, які мають загрозу їх розвитку, оздоровлення цих жінок, лікування супутної патології, рання постановка на облік через вагітність.
У патогенезі пізніх гестозів важливою ланкою є порушення у системі мікрогемоциркуляції матково-плацентарного комплексу, що виявляються у периферичній вазоконстрикції з вихідною метаболічною вазодилятацією, периваскулярним набряком внаслідок посилення капілярної проникненості, реологічними порушеннями, що супроводжуються зниженням ефективності тканинної гемоперфузії, ішемією і гіпоксією тканин. Внаслідок уповільнення кровотоку і гіпоксії виникають гемокоагуляційні порушення з розвитком хронічного ДВЗ-синдрому і вираженою секвестрацією крові у мікроциркуляторних басейнах матково-плацентарного комплексу, яка веде до гіповолемії. Мікроциркуля-торні порушення зумовлені надмірним викидом вазоактивних амінів з депо нагромадження (норадреналін, серотонін) з наступною а -адренергичною стимуляцією. Гіповолемія спричинює генералізацію мікроциркуляторних порушень насамперед в органах і системах з низьким капілярним тиском (нирки, мозок, печінка, ендокринні органи).
Порушення мікроциркуляторного кровотоку у нирках супроводжуються ішемією і гіпоксією, внаслідок чого активізуються процеси в юкстагло-мерулярному апараті нирок з підвищеною секрецією ренину, вивільненням ангіотензину, посиленням синтезу альдостерону (мінералокортикоїд, що регулює водно-електролітний обмін). Мікроциркуляторні порушення у головному мозку спричиняють гіпоксію і набряк мозку з тромбогеморагічними ускладненнями. У печінці мікрациркуляторні порушення супроводжуються зниженням білоксинтезуючої і детоксикаційної функцій, білковою дезинтеграцією, в легенях — порушенням вентиляційно-перфузійних взаємовідносин з розвитком гіпоксії та набряку, дихальної недостатності. Зниження ефективності гемоперфузії у тканинах матково-плацентарного комплексу може викликати розвиток гіпоксії плода або його загибель.
Виходячи з патогенезу гестозів можна зрозуміти механізм розвитку важких ускладнень цієї патології, таких як дихальна, нирково-печінкова недостатність, відшарування сітківки, ішемічні або геморагічні інсульти, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода.
Зараз розроблені і добре себе зарекомендували прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу. Ці тести мають бути впроваджені в практику всіх жіночих консультацій та регулярно аастосовуватись при кожному огляді вагітних груп ризику щодо розвитку пізнього гестозу.
1. Гемодинамічні проби:
а) вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках у трьох статичних положеннях («лежачи на спині», «лежачи на боці», «сидячи»). За нормальних умов зміна статичного положення змінює систолічний тиск не більш як на 15 мм рт. ст., а діастол і чний залишається на попередніх цифрах або змінюється якнайбільше на 10 мм рт. ст. Більша амплітуда зміни АТ свідчить про лабільність гемодинаміки;
б) судинна асиметрія при вимірюванні АТ на обох руках більш як 10—15 мм рт. ст.
в) зменшення пульсового тиску до 30 мм рт. ст. і нижче;
г) збільшення АТ на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.
2. Виявлення прихованих набряків:
а) триденне визначення добового діурезу, окремо нічного діурезу, ори однаковому фізичному і водному навантаженні. Рекомендується вагітній для виконання два рази на місяць, починаючи з 20 тижнів
вагітності. Підвищення нічного діурезу більш як на 75 мл свідчить про схильність до утворення набряків, а зниження добового діурезу більщ як на 150 мл може вказувати на приховані набряки;
б) проба Мак Клюра-Олдрича — до передпліччя або в голінь внутрішньошкірно вводиться 0,2 мл фізіологічного розчину і реєструється, за який час розсмоктується пухир. У нормі це становить близько 60 хв. При схильності до набряків пухир зникає (візуально і пальпаторно) менш як за 40 хв за рахунок підвищеної гідрофільності тканин внаслідок збільшення капілярного тиску;
в) позитивний симптом кільця;
г) збільшення окружності надп'ятково-гомілкового суглоба більщ як на 1 см протягом тижня, або збільшення окружності гомілки на 8—10% до вихідної величини;
г) щотижневе збільшення маси тіла, особливо після ЗО тижнів
вагітності більш як на 400 г.
3. Оцінка периферичного кровотоку - Вагітна жінка піднімає над головою зігнуті у ліктьових суглобах руки і рівномірно стискує і розпускає кісті протягом 2—3 хв, після чого опускає руки з розпущеними кистями. Збліднення кістей, окремих пальців, виникнення болісності у кистях або парестезії свідчать про деяке порушення периферічного кровообігу.
4. Визначення часу Лі-Уайта До появи клінічної симптоматики пізніх гестозів має місце гіперкоагуляція периферичної крові, внаслідок чого скорочується час Лі-Уайта, який в нормі становить 6—8 хвилин.
5. Дослідження кількості тромбоцитів у динаміці Вона знижується за 2 тижні до виникнення клінічних симптомів гестозу.
Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості гестозу абсолютно всі показники були в указаних межах. Цілком достатнім для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості є наявність двох—трьох показників. Наприклад: при АТ 150/90 мм рт. ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечи 250 мл за 6 год, тромбоцитів 180 тис, гематокриті 40, креатинині 360 мкм/л, фібриногені В «++4» необхідно ставити діагноз нефропатії III ступеня. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в характеристику гестозу 1 ступеня, а хоча б один з додаткових методів дослідження вказує на гестоз ІІІ ступеня, слід встановлювати діагноз гестозу II ступеня, але виключати при цьому відповідно гематологічну або ниркову патологію.
Лікування пізнього гестозу має відповідати наступним патогенетичне обгрунтованим принципам: запобігання надмірного синтезу амінів шляхом утворення лікувально-охоронного режиму, ліквідація периферичної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникненості, покращання реології крові, що призводить до відновлення ефективного кровотоку в мікроциркуляційних басейнах, ліквідації гіповолемії і постгіпоксичних метаболічних порушень; адекватне знеболювання, добір раціонального терміну і способу розродження з урахуванням стану матері і плода, профілактика і лікування гіпоксії, профілактика ускладнень гестоза, поетапна реабілітація порушених функцій в організмі матері і новонародженого. Мати і новонароджена дитина потребують тривалого диспансерного догляду.
Терапію слід проводити під строгим контролем АТ до 4—6 разів на добу. У випадку нормалізації АТ дози і кількість спазмолітиків треба поступово знижувати, зменшити обсяг інфузіонної терапії, вітаміни вводити в/м або внутрішньо. Інфузійна терапія проводиться під динамічним контролем гематокриту, діурезу, ЦВТ. Загальна кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати 1500 -1800мл/добу при нефропатії і 2000-2500 при еклампсії.
Орієнтовна схема лікування еклампсії та еклампсичної коми
1. Госпіталізація до реанімаційного акушерського відділення.
2. Масковий закисно-фторотановий наркоз на фоні нейтролепсії.
3. Увідний і базисний наркоз (застосовується натрію оксибутират у вигляді 20% розчину з розрахунком 60-80 мг/кг, 1% розчин гексеналу або тіопенталу натрію з розрахунку, 25 мг/кг).
4. Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції, 88 необхідністю — інтубація трахеї.
5. Катетеризація магістральної вени (вен), сечового міхура, введення шлункового зсщду через носовий хід.
6. При вираженій неврологічній симптоматиці та підвищеному внутрішньочерепному тиску — діагностична і лікувальна люмбальна пункція.
7. Фармакологічна терапія як при нефропатії вагітних ПІ ступеня і прееклампсії
8. Інфузійна терапія під контролем ЦВТ, гематокриту і погодинного діурезу.
9. Оперативне розродження залежно від акушерської ситуації. При непідготовлених пологових шляхах — кесарський розтин.

РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ
Є 3 ступені розгинальних вставлень:
І - так зване передпологове вставлення, голівка проходять через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко;
II - лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;
III - лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.
Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.
Передньоголовне вставлення Ознаки для розпізнавання цього вставлення:
1) при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;
2) при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;
3) після народження голівка має «баштову» форму.
Лобове вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки.
Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень, пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому вигляді.
Біомеханізм пологів пре передньогаловному вставленні:
І момент - розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см); провідна точка -велике тім'ячко;
ІІ момент - внутрішній поворот галівки потилицею до крижів, лобом до лона матері.
ІІІ момент - згинання голівки - складається а двох підмоментів:
а) згинання голівки; після прорізування тім'ячка і доба ділянка перенісся підходить під лонну дугу, утвор. першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання. Під час згинання народжується потилиця;
б) розгинання голівки; при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка.
IV момент — внутрішнє повертання плечків та наружне повертання голівки.
Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється великим косим розміром (13—13,3 см, окружність 38—40 см) також складається з чотирьох моментів, як і при 1-му ступені розгинання, тільки точка фіксації у першому підмоменті третього моменту біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Пологи завершуються у задньому виді при недоношеному плоді. Лобне вставлення — це показання до кесарського розтину.
Біомеханізм пологів при лицевому вставленні проходить при максимальному розгинанні голівки, провідною точкою є підборіддя, точка фіксації — ділянка під'язикової кістки. Головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9 см, окружність 33 см). Потилиця спрямована до крижів. При передньому виді пологи неможливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарський розтин, якщо вона у порожнині таза — краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА
Поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього строку плід займає фіксоване положення і може залишатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У строці 35—36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поворот при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину (при косих положеннях) і на голівку (при поперечному положенні плода). При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода в поздовжнє, може настати розрив матки, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.
Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженяям навколоплідних вод і випаданням дрібних частин плода в результаті відсутності поясу стикання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.
Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачування плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запушене поперечне положення пдода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарського розтину. Якщо води вилились більше як 6-8 годин тому, показано: плодоруйнуюча операція, навіть при наявності живого плода або кесарський розтин з захисним варіантом. Лише в рідких випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоношений, води збереглися до моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого акушерського повороту на ніжку (ця операція зараз виконується дуже рідко). Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.
Класичний внутрішній поворот плода на ніжку
Показання: поперечні положення плода.
Умови: 1) повне відкриття маткового зіва; 2) плідний міхур цілий або води щойно відійшли; 3) рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; 4) відповідність між величиною плода і розмірами таза.
Техніка операції Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.
Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкриття зіва та інших даних.
Введеня руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в поздовжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції — ліву, при другій — праву).
Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку, вибрану для повороту (внутрішню),скдадають конусом, вводять у вагіну і просувають до зіву матки (тил кисті має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.
Відшукання ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки за-лежить від виду — при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому — розміщену вище. Для відшукання ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукання ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.
Ніжку захоплюють двояким способом: 1) гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий палець розміщують уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки; 2) вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплювання ніжок надійніший,
Власне поворот плода Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виводять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у поздовжньому напрямі.
При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть на петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ
Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяганням плода за тазовий кінець.
Ручна допомога - не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.
Витягання плода за тазовий кінець - це операція, завдяки якій плід, який перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.
Є три види операції витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Для всіх видів операцій витягання плода за тазовий кінець показання та умови є
одними і тими самими.
Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.
1. Прееклампсія та еклампсія в пологах.
2. Розлади дихання або серцевої діяльності при захв.легень і ССС
3. Захв. нирок та інші тяжкі екстрагенітальні захворювання,
4. Підвищення температури під час пологів (ендометрит).
5. Слабість пологової діяльності.
6. Асфіксія плода.
Умови
1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.
2. Плодовий міхур розірваний.
3. Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза.
4. Живий плід.
Операція витягання плода за одну ніжку
Ця операція проводиться при неповних ножних передлежаннях, для виконання її інструментів не потрібно.
Техніка операції складається з трьох етапів.
І етап - витягання плода до нижнього кута лопаток. Виконання його складається з трьох послідовних моментів:
1) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим), а не переплітається з нею під кутом. Решта пальців охоплюють гомілку спереду;
2) тракціями донизу дістається нижня кінцівка, при цьому треба стежити, щоб задня поверхня ніжки була повернута дозаду (передній вид). Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину і крило здухвинної кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно піднімається доверху, задня сідниця народжується над промежиною. Задня ніжка випадає сама або її витягають;
3) після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплюють стегна. Тракції виконуються вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.
Руки не можна розміщувати на животі, оскільки це загрожує пошкодженням органів черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до області нижнього кута лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.
ІІ етап - звільнення плечового поясу. Він складеться з двох моментів:
1) перший — звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають доверху і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільнюється. Після цього два або чотири пальці (півруки) вводять у пологові шляхи з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім опускають пальці до ліктьового згину і виводять ручку до обличчя і передньої поверхні грудей. При цьому плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим народжуються переднє плечко і рука. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;
2) другий — звільнення переднього плічка і руки. Для цього передню ручку переводять назад. З цією метою лікар обома руками охоплює тулуб з ручкою, що народилася і повертає у косий розмір, протилежний тому, я якому він перебуває. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті вперед. Тепер плічко і ручка повернуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що і задню ручку.
ІІІ етап - звільнення поступово голівки — також складається з двох моментів:
І) перший — згинання голівки. Плід саджають з розкинутими по обидві сторони ніжками на передпліччя тієї руки лікаря, яка звільняла останню ручку. Вказівним і безіменним пальцями тієї самої руки обережно притискують верхню щелепу з боків від носика, середній палець переводять до підборіддя (за Смеллі-Файт). Цими ж пальцями другої руки притискують до плода з боку спинки. Середнім пальцем тиснуть на потилицю, а інші вилкоподібно розміщують збоку від шиї, не тиснучи на ключицю. Долоня щільно прилягає до спинки плода. Палець, що міститься на підборідді, обережно наближає його до грудей, а приставлений до потилиці — тисне на неї. Таке об'єднання рухів зовнішньої і внутрішньої рук призводить до згинання голівки;
2) другий — прорізування голівки. Голівку витягують спершу донизу, а після появи волосистої частини — горизонтально і доверху. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилиця. Згинати і виводити голівку можна також за методом Морісо-Левре.
Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.
Операція витягання плода за обидві ніжки
Витяганая плода за обидві віжки виковується при повному ножному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали вздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілку, В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вверх так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.
Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при тазовому передлежанні. При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається наперед. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою наперед.
Операція витягання плода за паховий згин
Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний паховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині.
При операції витягання за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястний суглоб першої руки. Захопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються підвести передню сідницю під нижній край симфізу.
Тракції проводять під час потуги, їх напрямок залежить від положення сідниць: при положенні їх не нижче 2 см від міжспінальної лінії перші тракції проводять круто вниз «на носки», при положенні в порожнині малого таза — «на коліна», при положенні на тазовому дні — «на себе».
Всякі спроби низвести ніжку при сідницях, що перебувають глибоко в тазу, є лікарською помилкою, яка призводить до переломів стегна. Тягнуча сила вказівного пальця спрямована на таз плода, а не на стегнову кістку з метою зниження переломів.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА.
Будова щипців
Чотири категорії.
І. Франц. щипці (Левре), відповідно до напряму французького акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Франц. щипці великі, грубі, замок їх нерухомий і закріплюється гвинтом.
2.Англ. щипці (Сімпсон) на відміну від франц. легкі і мають зовсім вільний замок.
3. Нім. щипці (Негеле) являють перехідну форму між фран. й англ., їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубіші від англ., але легші за франц..
4.Російські щипці (Лазаревич) позбавлені тазової кривини і, крім і того, мають рухомий замок і бранші, які не перетинаються.
Треба зазначити, що більшість акушерів користуються англ.щипцями, причому найпошир. моделлю щипців у нас вважається модель щипців Сімпсона.
Щипці Сімпсона, як і франц. щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою друга - лівою. Кожна гілка складається з трьох частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це ложка щипців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце, облямоване ребрами; середньої частини – замкової, яка перетинається, і нижньої частини - рукоятки.
Умови для накладання щипців
1. Вічко повинно бути повністю відкрите.
2. Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірпзти міхур і випустити води.
3. Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.
4. Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.
5. Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.
Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають закінчення пологів.
Показання з боку матері
1) еклампсія;
2) кровотеча під час пологів;
3) розлади дихання або серцевої діяльності при захв. легень і ССС;
4) захворювання нирок;
5) підвищення температури під час пологів;
6) слабість пологової діяльності.
Показання з боку плода — асфіксія плода.
Загальні правила і техніка накладання щипців
Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку:
До операції
1) клізма, катетеризація;
2) дезинфекція зовнішніх статевих органів;
3) наркоз;
4) точне дослідження передлеглої частини;
5) розміщення щипців у складеному вигляді
Виконання операції
1) введення лівої гілки;
2) введення правої гілки;
3) замикання щипців;
4) пробна тракція і дослідження;
5) екстракція;
6) підтримування промежини;
7) витягання плічків
Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.
Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м'яких частий.
Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу, її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.
Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов'язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко мати, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, посуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці. Далі вводити ложку треба так, щоб вона лягла на голівку, точно збігаючись своєю кривиною з кривиною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди посувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку відведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою посувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і приступити до введення другої гілки — правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.
Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції — замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виковується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.
Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці й край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитися ось в чому: 1) чи не захоплена шийка матки в щипці; 2) чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх поперечника до напряму стрілоподібного шва голівки; 3) чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує сприсання щипців; 4) чи опускається голівка при тракції.
Тракції робляться обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руку одну на одну або одну поряд з одною.
Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягши певного напруження, повільно розслабляти.
Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців.
Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже, ручки щипців піднімаються вгору і з горизонтального положення переходять у вертикальне.
Після кожної тракції робиться невелика пауза, після якої тракції відновлюються.
Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче й ближче до вертикального положення.
Щоб зберегти цілість промежини, коли БПР голівки почне прорізуватися з статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракції цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якшо промежіні загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео-або епізіотомію.
Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно.
Плічки витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів.
Техніка накладання щипців
При вивченні техніка операції треба керуватися потрійним правилом М. С. Малиновського.
І потрійне правило — «гри ліворуч — три праворуч». Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.
ІІ потрійне правило — «три осі»: при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.
ІІІ потрійне правило — «три позиції — три тракції».
І позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сегментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються.
II позиція — голівка в порожнині малого тазу. Тракції спрямовані на коліна сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними.
ПІ позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації — вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.
1. Накладання вихідних щипців
Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому розмірі.
Щипці накладають в поперечному БПР голівки і в поперечному розмірі таза.
Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері.
Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму.
2. Накладання порожнинних щипців
Голівка в порожнині таза Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів. Потилиця вперед. Щипці накладають в поперечному БПР голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції переднього виду — в правому косому.
Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть «блукати».
При другій позиції (передній вид): стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка повинна лежати спереду і вліво; через те, що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і змушуємо блукати наперед. Права ложка, введена ззаду, там і лишається.
Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво).
Застосування вакуум-екстрактора
До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата (в якому створюється негативний тиск) і чашечок (різних розмірів), що їх накладають на голівку плода.
Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.
Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).
Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги (пороки серця, тяжкі гестози та ін).
Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім'ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4...0,5 кг/см3, при тракціях — до 0,7...0,8 кг/см3. Тракції роблять під час потуг.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ
Плодоруйнівні операції поділяються на три групи.
1. Операції, які зменшують об'єм плода (краніотомія, евентерація).
2. Операції розчленування плода на частини і витягання його по частинах (декапітація, спондилотомія, екзартикуляція).
3. Операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).
До найбільш частих операцій слід віднести краніотомію, декапітацію та клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.
Декапітація — обезголовлення плода при запущеному поперечному положенні.
Спонділотомія — розтин хребта.
Евісцерація та евентерація — видалення внутр. органів грудної та черевної порожнин.
Краніотомія — це операція, за допомогою якої досягається зменшення об'єму передлеглої або наступної голівки та проводиться її вилучення у запавшому стані. Вона може бути виконана на мертвому, а у виключних випадках на живому плоді.
Показання:
1) наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вагіни, пухлини матки та придатків;
2) загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення голівки);
3) стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).
Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі показання, що й при мертвому плоді.
Умови для виконання краніотомії:
а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см;
б) відсутність плідного міхура;
в) мертвий плід.
Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.
Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під в/в наркозом. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вагіну.
Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів: 1) перфорація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.
Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вагіну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.
Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім'ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.
Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об'ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:
1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;
2) замкнення гілок;
3) витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.
Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого застосування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.
Декапітація. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.
Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза достатні для проходження плода.
Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.
Операція обов'язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур.
Техніка операції
Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:
1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;
2) введення в вагіну руки і захват шийки плода;
3) введення і розміщення декапітаційного гачка;
Другий етап — власне декапітація.
Спочатку поворотом гачка на 90* ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м'які частини шийки розрізають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.
Третій етап - витягання розчленованого плода; підтяганням тулуба за ручку порівняно легко його дістають. При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в малий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щипцями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.
Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді.
Показання - великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.
Умови: народження голівки.
Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.
Спонділотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).
Показання: запущене поперечне положення плода. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.
Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спокділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітації. М'які тканини розрізають ножицями.
Евісцерація (евентерація) . Операція спрямована на зменшення об'єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.
Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об'єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.
Умови: повне розкриття шийки матки.

Техніка виконання
І момент - введення лівої руки в вагіну і шукання місця перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).
ІІ момент - введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.
ІІІ момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.
IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.
Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ
Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.
Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.
Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.
Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.
Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.
Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.
Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.
Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами новокаїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною операцією як в фізичному, так і в психічному плані.
Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.
Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширювачами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допомогою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ятаючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гострим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.
Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.
Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах
жіночої консультації.
Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно стежити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.
Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.
До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.
Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.
За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.
Хірургічні методи
1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.
2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роблять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.
Ускладнення під час проведення штучних абортів
1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,
2. Кровотеча.
3. Запальні захворювання.
4. Плацентарний поліп.
5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи
6. Вторинне беспліддя.
7. Синехії в порожнині матки.
8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

КРОВОТЕЧА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ
Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.
1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).
2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).
3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травматизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також порушення системи зсідання крові).
4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка залишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).
5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).
Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежания плаценти (0,2—0,9%).
Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітічних властивостей трофобласту.
Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.
Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 6 см.
Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.
Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.
Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.
Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.
Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.
З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.
Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної.
Допоміжні методи: УЗД, інші радіоізотопний.
Ведення вагітності і пологів
Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.
При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.
Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.
Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.
При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як 400 г.
При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.
Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.
Передчасне відшарування N розмішеної плаценти (0,02 - 0,07%)
Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатоплідця, багатоводдя та ін.
Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки.
Варіанти клінічного перебігу
1. Незначне відшарування клінічне не діагностується до моменту народження посліду.
2. Локальне відшарування розміром від 1/4 плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (або внутріматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.
3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне має картину больового та геморрагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.
Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно вскривши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.
У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (при наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органа.
Видалення матки зумовлюється:
1) втратою матки здібності до скорочення в зв'язку з просякненням її стінки кров'ю;
2) попаданням з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину в кровообіг, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.
Кровотечі в послідовий період переважно пов'язані з прирощенням плаценти, можуть також виникати внаслідок ущімлення посліду в каналі шийки матки.
Класифікація прирощень плаценти:
- інтимне прикріплення плаценти (рlacenta adhaereus)
- прирощення плаценти
а) placenta acreta (І ступінь прирощення)
б) рlacenta increta (II ступінь прирощення)
в) placenta percreta (III ступінь прирощення)
Кровотечі в ранній післяпологовий період головним чином пов'язані з гіпотонічним станом матки, а також з коагулопатіями.
Причини гіпотонічного стану матки у ранній післяпологовий період:
- слабість пологової діяльності (первинна, другорядна);
- бурна пологова діяльність;
- больовий синдром у пологах (неадекватне знеболювання);
- великий плід, багатопліддя, багатоводдя;
- залишки елементів посліду в матці.
Клінична картина гіпотонічних кровотеч різноманітна (від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20-30 хвилин).
Лікування гіпотонічних кровотеч
1. Рефлекторно-механічні методи.
2. Медикаментозні методи.
3. Фізичні методи.
4. Хірургічні методи.
Поряд з названими методами — заходи щодо відновлення крововтрати.
Масивна кровотеча може призвести до розвитку ДВЗ-синдрому. ДВЗ-синдром в акушерстві виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, переливанні несумісної крові, геморагічному шоку, а також при деяких станах, не пов'язаних з кровотечами: гестозах, сепсисі, емболії навколоплідними водами, мертвому плоді, екстрагенітальних хворобах вагітних (вади серця, хвороби печінки, нирок, цукровий діабет) та ін.
ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне зсідання крові, внаслідок чого виникає блокада системи мікроциркуляції внутрішніх органів фібрином і агрегатами клітин крові.
Стадії ДВЗ-синдрому:
І — гіперкоагуляція, в якій скороченими час зсідання крові;
II — гіпокоагуляція (коагулопатія витрат);
ІІІ — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
IV — повне незсідання крові.
Виділяють гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.
Лікування ДВЗ-синдрому повинно проводитись у таких основних напрямках:
1) усунення основної причини, яка викликала цю патологію;
2) нормалізація системи зсідання крові;
3) нормалізація гемодинамики.
Конкретна акушерська патологія повинна визначити тактику лікаря.

Стадії геморагічного шоку:
І — компенсований шок (крововтрата 20% ОЦК)
II — декомпенсований шок (25—40% )
III — шок ( понад 45% )
Діагностика геморагічного шоку:для визначення ступеня порушення гемодинамики і діагностики гіповолемії необхідно звернути увагу на колір і температуру шкіри; характеристику пульсу; максимальний та мінімальний АТ; почасовий діурез; зміну ЦВТ; визначення показників Нв та Нt; коагулограму крові; електроліти крові.
Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причин, які викликали кровотечу.
Реанімаційні заходи поділяють на 3 групи:
1. Акушерські засоби і операції, які проводяться з метою зупинки кровотечі.
2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на знеболювання і забезпечення акушерських і хірургічних втручань.
3. Заходи щодо виведення хворої з шоку (відновлення крововтрати, корекція гемодинаміки та метаболічних процесів).

ГІПОКСІЯ ПЛОДА ТА АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО
Під час фізіологічних пологів можливе використання плодом анаеробного гліколізу, завдяки чому рН його крові нижче за рН крові вагітної, а ВЕ вказує на нагромадження недоокислених речовин (рН - 27; ЕС не перевищує 10 мекв/л) у крові вени пуповини. Тому корекція обов'язкова лише у тих випадках, коли рН нижче 7,2. Ацидоз призводить до порушення проникності мембран, порушення електролітної рівноваги та ферментативних процесів. Інтенсивний анаеробний гліколіз веде до виснаження запасів глікогену. Розв. порушення гемодинаміки, що пов'язана з розвитком брадикардії на фоні гіперкаліємії при підвищеному тонусі вагуса, та порушення МКЦР внаслідок спазму периферичних судин та централізації кровообігу, згущення крові, набряку тканин. На цьому тлі легко розвиваються крововиливи, у тому числі і в головний мозок.
Основні прояви, гіпоксії плода:
1) зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії);
2) зниження інтенсивності руху плода;
3) вихід меконію;
4) зміна показників КЛС, електролітного балансу.
Методи визначення названих змін. Оцінка стану за даними КТГ (шкала Фішера).
Структура і аналіз кардіотокограми
1. Базальна (обирана) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода - середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без урахування акцелерацій й децелераций.
БЧСС лічать з інтервалом 10 хвилин. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) -це частота від 120 до 160 серцевих скорочень у хвилину (2 бала), тахікардія — ЧСС плода понад 160 уд/хв (тахікардія — від 161 до 180— 1 бал та тахікардія — від 181 уд/хв та більше — 0 балів); брадикардія — зменшення ЧСС плода нижче 120 уд/хв (помірна брадикардія — від 119 до 100 уд/хв — 1 бал; брадикардія — 99 уд/хв та менше — 0 балів).
2. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють два види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвильоподібні коливання ЧСС.
2.1. Миттєва ЧСС характеризується чотирма варіантами амплітуди: 1) монотонна — з відхиленням від базального ритму до 5 уд/хв; 2) сплощена (граничне хвильоподібна з відхиленнями від 5 до 9 уд/хв; 3) хвильоподібна — від 10 до 25 уд/хв; 4) пульсаційна (скачуща, сальтаторний ритм) — понад 20 уд/хв.
2.2. Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частини за одну хвилину: повільні (менше 3 в хвилину), середні (3-6) та високі (понад 6 у хвилину).
3. Акселерації — це тимчдрові зміни ВЧСС., які характеризуються збільшенням БЧСС протягом більш як 15 секунд (слабкі зміни ЧСС – 10-30 уд/хв, середні – 30-60, значні - понад 60 уд/хв).
4. Децелерації — це тимчасові зміни БЧСС, які хар-ся зменшенням БЧСС.
4.1. Спонтанні децелерації (dір 0) — короткочасні децелерації, тривають не більш як 30 секунд, амплітуда 20—30 від базального рівня. Практичного значення ці зміни не мають.
4.2. Ранішні децелерації (dір 1) — починаються відразу після початку перейми та майже дзеркально відбивають криву скорочення матки.
Оцінка стану плода проводиться у пологах за шкалою Фішера
Оцінка 0 балів відбиває страждання плода, 1 бал — початкові ознаки гіпоксії, 2 бала — нормальні параметри.
Сума балів свідчить про наявніть чи відсутність порушень серцевої діяльності плода: 8—10 балів — норма, 5—7 — легкий ступінь гіпоксії, 4 бала і менше — тяжкий ступінь гіпоксії плода.
Останнім часом застосовується оцінка біофізичного профілю плода, яка включає 6 параметрів: оцінку КТГ, рухову активність плода за 30 хвилин (за даними УЗД), частоту дихальних рухів плода, м'язовий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини, ступінь зрілості плаценти.
Найефективнішим сучасним методом оцінки стану плода вважають метод визначення швидкості кровообігу у судинах пуповини плода. Це дослідження проводиться при наявності доплерометричної приставки на УЗ.
Комплексний метод лікування гіпоксії плода.
1. Оксигенотерапія та гіпербарична оксигенація.
2. Покращання маточно-плацентарного кровообігу за допомогою медикаментів (сигетин, В-адреноміметики) та методів абдомінальної декомпресії.
3. Покращання реологічних властивостей крові та МКЦР (курантіл, трентал, компламін, еуфілін, реополіглюкін та ін.).
4. Нормалізація метаболічних порушень та підвищення стійкості організму плода до гіпоксії (есенціале, вітаміни групи В, С, глюкоза, метіонін, цитохром С та ін.).
Стан новонародженого оцінюється за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах після народження: 8-10 балів - нормальний стан плода, 6-7- легка асфіксія, 4-5 -асфіксія середнього ступеня тяжкості, 1-3 - тяжка асфіксія, 0 балів - мертвонароджений.
Етапи реанімації новонароджених
1. Туалет верхніх дихальних шляхів.
2. ШВЛ (через маску та інтубаційну трубку).
3. Корекція метаболічних порушень.
4. Нормалізація діяльності серця та мікрогемоциркуляції.
5. Нормалізація функцій ЦНС.
Звернути увагу на необхідність забезпечення оптимального температурного режиму при реанімації.

Х-КА ОСНОВНИХ ЗАХВ.НОВОНАРОДЖЕНОГО.
У доношеної дитини, яка народилася в період вагітності 38-42 тижнів, масою 2500 г і більше, зріст 45 см і більше, добре розвинутий підшкірно-жировий шар, шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям, головним чином в області плечового поясу, добре розвинутий навколососковий кружок молочної залози, хрящі ушної раковини пружні, нігті щільні. Пупочне кільце міститься посередині між лоном та мечоподібним відростком, у хлопчиків яєчки перебувають в мошонці, у дівчаток великі статеві губи закривають малі. Крик дитини голосний, м'язовий тонус та фізіологічні рефлекси добре виражені.
Недоношена дитина — це дитина, яка народилася на 28-37-му тижні гсстації з масою тіла 1000-2500 г, довжиною тіла 38-45 см, обвід голови 26-34 см, грудної клітки 24—33 см. Наявна функціональна та морфологічна незрілість ведучих систем організму: ЦНС, легеневої, ССС(гіпотонія м'язів, гіпорефлсксія, первинне недостатнє розправлення легенів). Знижено відношення лецитин /сфінгоміелін в навколоплідній рідині, в бронхіальному та шлунковому вмісті. Спостерігаються зовнішні ознаки незрілості — тонка шкіра, недорозвинуті хрящі вушних раковин, розгалужений пушковий покрив на тілі, функціональна незрілість процесів саморегуляції і гомеостазу.
Велика частота набрякового синдрому в перші дні життя (40%), СДР (60-70%), внутрішньочерепних крововиливів, виражена та протяжна кон'югаційна гіпербілірубінемія.
Переношена дитина — та, яка народилася після 294-ї доби чи 42 тижнів вагітності.
Парафізіологічні стани
Перебіг раннього неонатального періоду хар-ся певними особливостями, що відрізняють новонародженого від дітей інших вікових груп. Ці стани в основному спричинені адаптацією до навколишнього середовища і називаються парафізіологічними чи граничними станами.
Первісне спадіння маси тіла (ПСМТ)
Спостерігається у всіх новонароджених дітей в перші 3-4 доби, пов'язано з втратою рідини за рахунок перспирації через легені та шкіру. При правильному годуванні та догляді за дитиною маса тіла відновлюється на 6-8-ї доби життя.
Фізіологічна еритема та фізіологічне лущення шкіри
У перші 1-2 доби життя у дітей спостерігають гіперемію шкірних покривів, після зникнення фізіолог. еритеми - пластинчасте чи мілковисівкове лущення шкіри протягом 4—6 діб.
Розширення потових залоз виявляється у вигляді тонкостінних міхурців з сироподібним чи прозорим змістом. Місце розміщення — в області шийної складки, на волосяній частині голови. Міхурці легко знімаються ватним тампоном із спиртом, шкіра на цьому місці залишається неушкодженою.
Відпадання культі пуповини відбувається, як правило, до кінця 3-ї доби, епітелізація пупкової ранки - до 10-19 доби.
Токсична еритема новонародженого проявляється поліморфними висипаннями на шкірі у вигляді великої кількості поодиноких папул, везикул. Вони з'являються иа 3-5-й день життя дитини на обличчі, зовнішніх площинах рук та ніг, інших місцях. Вважають, що цей стан обумовлений алергоїдною реакцією організму дитини.
Статева криза клінічно проявляється збільшенням молочних залоз незалежно від статі, кров'яними виділеннями з вагіни у дівчаток на 4-6-у добу після народження. Загальний стан дитини лри цьому не страждає. Розвиток цього стану зумовлений реакцією організму новонародженого на звільнення від материнських естрогенів.
Фізіологічна гіпербілірубінемія викликана нагромадженням в крові і тканинах дитини на 2-3-й день життя вільного розчинного в жирах білірубіну, який з'являється при розпаді фетальних еритроцитів. В першу чергу вільний білірубін нагромаджується за рахунок функціональної незрілості ферментних систем печінки. Вміст білірубіну у дитини не перевищує 126 мкмоль/л. Підвищення вмісту білірубіну спостерігається на 3-4-й день життя, зникає жовтяниця до 7-8-ї доби життя. Загальний стан дитини не порушується.
Обстеження нервової системи
1. Смоктальний рефлекс — сосок чи палець, розміщений між губами, щільно захвачується і утримується в порожнині рота.
2. Рефлекс обхоплювання чи обіймання (Моро) складається з двох фаз: перша -розведення рук, а друга - зведення їх з тенденцією до обіймання.
3. Хапальний рефлекс (рефлекс Робінсона) — при натискуванні на долоні дитини її пальці змикаються.
4. Рефлекс Бабинського — при подразненні зовнішнього краю підошви виникає розгинання великого пальця з вялоподібним розкриттям решти пальців. Цей рефлекс завжди є у новонароджених і є для них нормою.
Синдром дихальних розладів
Респіраторний дистрес-синдром - тяжка дихальна недостатність новонароджених (часто у недоношених дітей) - розвивається в перші години після народження. Причиною розвитку його можуть бути внутрішньоутробна інфекція, пологова травма, ателектаз легень, патологія гіалінових мембран, набряково-геморагічний синдром, пороки легень, діафрагми та серця. Розвитку синдрому сприяє анатомічна чи фунціональна недозрілість легень, неповноцінне вироблення протиателектатичного фактора-сурфактанта, внутрішньоутробна гіпоксія плода тощо. На фоні зазначених причин та факторів підвищується судинна проникливість, що сприяє розвитку набряку і геморагічному синдрому. При наявності аспірованої амніотичної рідини в дихальних шляхах з великим вмістом тромбопластину фібріноген переходить в фібрін. Обтурація повітропровідних шляхів сприяє проявленню повторних ателектазів, розвивається альвеолярно-капілярний блок.
Діагноз захворювання, що призвело до респіраторного дистрес-синдрому, грунтується на анамнестичних даних, клінічних проявах захворювання та рентгенологічних дослідженнях. Невідкладна допомога — оксигенотерапія.
Треба починати інгаляцію кисню в співвідношенні 30% кисню і 70% повітря, можна інгалювати суміш у співвідношенні 1:1. При порушенні проникливості дихальних шляхів призначають киснево-гелієву суміш (в дихальні шляхи інгалірують суміш О2 і гелія в співвідношеннях 1:1 чи 1:2). В зв'язку з тим, що Не (інертний газ) має відносно низьку щільність і більшу текучість, суміш значно знижує опір повітропровідних шляхів вдихуваному повітрю, за рахунок чого полегшується робота дихальних м'язів, збільшується легенева вентиляція, повітря добре проникає до ателектазованих ділянок легень, сприяє дренуванню трахсобронхіального дерева. Для нормалізації гомеостазу призначають інфузійну терапію: вводять глюкозо-сольові розчини, кровозамінні та дезинтоксикаційні розчини. Загальна кількість розчинів, які вводяться в/в, не повинна перевищувати 20-100 мг/кг маси тіла на добу. Інфузійна терапія проводиться під постійним контролем гематокріту, ЦВТ, вмісту електролітів, показників КЛС, діурезу, маси тіла дитини та ін.
Тривала інфузійна терапія у новонароджених може призвести до розвитку набрякового синдрому, тому поряд з розчинами необхідно давати діуретики. При СДР для боротьби з дихальною недостатністю можна використовувати гіпербаричну кисневу терапію, яка сприяє збільшенню в плазмі кисню при підвищеному тиску.
Пологові пошкодження новонароджених Внутрішньочерепні пологові пошкодження
Можливість крововиливів та ступінь порушень гемо- та лікворо-динаміки визначають клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень.
Розрізняють епідуральні, субдуральні, підпавутинні, внутрішньо- шлуночкові крововиливи, а також крововиливи безпосередньо в субстанцію мозку.
У патогенезі внутрішньочерепних пологових пошкоджень чільне місце займають гіпоксія та асфіксія.
При гіпоксії з порушенням мозкового кровообігу, гіперкапнією та ацидозом, як правило, має місце набряк мозку. Глибокі розлади внутрішньочерепної гемодинаміки обумовлюють різні порушення функції ЦНС.
Залежно від функціональних розладів діяльності ЦНС виділяють З ступеня порушень мозкового кровообігу:
І ступінь — середньотяжкий стан дитини, загальна млявість, зниження чи підвищення м'язового тонусу, тремор кінцівок та нижньої щелепи, слабка загальна синюшність, неголосний крик й іноді розлади функції дихання та приглушеність тонів серця.
II ступінь — стан дитини більш тяжкий, різко виражений тремор кінцівок і підборіддя. В перші години життя спостерігається гальмування, яке змінюєтться збудженням. Неголосний відривчастий крик, зниження тонусу м'язів чи спазматичні прояви, які переходять у парези. Стан гальмування супроводжується різкою в'ялістю, блідістю, адінамією, уповільненням пульсу, нерідко глухістю тонів серця. Наявна гіпертензія м'язів, гіперестезія шкіри, судоми. Часто зазначається зміна фаз збудження та гальмування. При цьому змінені рефлекси природженого автоматизму, інколи виразні локальні ураження ЦНС у вигляді парезів черепних нервів, асиметрії тонусу м'язів та ін.
III ступінь — тяжкий загальний стан дитини. Різка блідість, адінамія, атонія, відсутні чи різко знижені фізіологічні рефлекси. Дихання часте, поверхове, переривчасте, інколи виникають повторні приступи асфіксії. Тони серця глухі, наявна брадікардія. У період погіршення стану визначаються вибухання та напруження великого тім'ячка, розходження кісток череда, екзофтальм, зміни дихання (поглиблення та порідшення), які зв'язані з різким підвищенням внутрішньочерепного тиску. Клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень залежать від стану матері, стану плода, перебігу вагітності та пологів.
Переломи ключиці та кінцівок
Це найчастіші види пологових пошкоджень, що не являють великої небезпеки для новонароджених. Симптоми перелому ключиці незначні і діагностика їх може запізнюватися до кількох діб. Характерними є обмеження чи відсутність рухів на стороні пошкодження, набряк та гематома в місці пошкодження, можливе відчуття крепітації.
Переломи ключиці у новонароджених не потребують репозиції. Загальним лікуванням є іммобілізація, яку проводять в умовах хірургічного стаціонару. Деформації ключиці не відбувається, як рідке ускладнення можливо сформування несправжнього суглоба ключиці.
Переломи плечової кістки
Виникають, як правило, внаслідок ручної допомоги під час пологів. Часто трапляються переломи діафізу плечової кістки, рідше травматичні запалення дистального чи проксимального епіфізу плечової кістки. Переломи діафізу можна діагностувати після пологів за кутом деформації та відсутністю активних рухів в кінцівках.
Місце перелому та характер зміщення відламків діагностують при рентгенографії.___Кінцівку фіксують і новонародженого переводять в хірургічне відділення. Потрібно пам'ятати про можливий парез променевого нерва, який супроводжує переломи діафізу, тому всі маніпуляції з метою обстеження в пологовому будинку повинні бути максимально обережними.
Травматичні епіфізіолізи діагностуються значно рідше, це обумовлено невиразністю клінічної картини, яка характеризується згладженістю області суглобу, набряком, болісним відчуттям при пальпації та активних рухах.
Рентгенологічна картина збігається з такою при вивихах та підвивихах в плечовому та ліктьовому суглобах. Лікування починають з моменту виявлення пошкодження. Кінцівку фіксують, наступне лікування проводять в умовах хірургічного стаціонару.
Переломи стегнової кістки
Це тяжкий вид пошкодження, яке виникає при сідничних передлежаннях чи поперечних положеннях плода. Звичайним місцем перелому є верхня половина стегна, характерною особливістю - значне зміщення відламків внаслідок скорочення м'язів стегна.
Кінцівка ротована назовні, нерухома і болісна при пальпації. Допомога в пологовому будинку полягає в місцевому знеболюванні місця перелому з наступною іммобілізацією кінцівок та переведенні дитини в спеціалізоване відділення.
Кефалогематома
Це крововилив під окістя, який виникає в 6-7% операційних родорозрішень, трапляється і під час спонтанних пологів.
На відміну від підапоневротичних крововиливів ці крововиливи розміщуються в області однієї з кісток черепа і не переходять за лінію шва. В переважній більшості ці крововиливи містяться в області тім'яних кісток, найчастіше бувають однобічними, рідше розміщуються в потиличній та інших ділянках черепа.
Двосторонні кефалогематоми, як правило, асиметричні. Крововиливи під окістя проявляються найчастіше через12 годин після пологів і можуть збільшуватися в розмірах протягом 24-48 годин.
Клінічно кефалогематома — це м'яка флюктуюча безболісна набряклість без явної, гіперемії тканин. Через 4-5 днів, внаслідок змін консистенції крові, по периферії кефалогематоми утворюється край кратера у вигляді щільного валика. Загальний стан дитини з цією патологією, звичайно, не порушується. Кефалогематома, як правило, не супроводжується великою рововтратою. Зворотнвй розвиток цих крововиливів проходить протягом 2-3 тижнів.
Вади розвитку
Вроджені вади системи травлення: природжена атрезія стравоходу в 50% випадків супроводжується іншими вродженими вадами розвитку.
Ознаки: слиз та слина постійно накопичується в порожнинах рота і носа, диспное, ціаноз, кашель, здуття черева, неможливість провести зонд у шлунок. Діагноз підтверджується при контрастній рентгеноскопії.
Атрезія кишечника, як правило, в перший день після пологів
проявляється блювотою, що виникає до першого годування і надалі
щораз сильніше при спробі годування.
Інтенсивність та характер блювання залежить від місця непрохідності.
Атрезія заднього отвору та прямої кишки — вади, що
зустрічаються досить часто. Пряма кишка закінчується сліпо, відсутній меконій.
Генетичні захворювання
Генетичні вади не обов'язково зумовлені генетичними причинами, найчастіше — дією тератогенів на вагітну. Кожна дитина з природженими вадами розвитку повинна бути обстежена в медико-генетичній консультації разом з батьками.
З ізольованих природжених вад найчастіше трапляються розщілення губ, твердого піднебіння, вади серця, несправжній суглоб, гіпоспадія, грижа мозку, гідроцефалія. Етіологія полігенна чи тератогенна, інколи моногенна. Залежно від вади пропонується спеціальне обстеження в медико-генетичних консультаціях.
Численні природжені вади розвитку, як правило, вражають водночас кілька систем і найчастіше супроводжуються дегенеративними змінами, незрілістю — це природжені хромосомні аберації — хвороба Дауна (трисомія 21-ї хромосоми), синдром Едвардса (трисомія 18-ї хромосоми), синдром Патау (трисомія 13-ї хромосоми), синдром Тернера (каріотип 45, ХО чи мозаїчність), алкогольний синдром.
Порушення розвитку статевих органів виявляються у вигляді псев-догермафродитизму, гермафродитизму, адреногенітального синдрому.
Найчастіше йде мова про вади розвитку статевих хромосом.
Ізольовані природжені вади розвитку кінцівок мають моногенну природу, до них належать синдактилія, полідактилія, клинодактилія.
Вади розвитку опорно-рухового апарата — це дисплазія тазостегнового суглоба (в новонароджених можна розпізнати лише при справжньому вивиху, особливо односторонньому).
Природжені вади розвитку серця та судин — повна транспозиція аорти та легеневої артерії, загальний справжній артеріальний стовбур та двокамерне серце, стеноз аорти, коарктація аорти, відкритий артеріальний проток, тетрада Фало з атрезією легеневої та міжпередсердної перетинки.
Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) Обумовлена імунологічним конфліктом крові матері та плода за резус-фактором чи системою АВО, гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) при резус-несумістносгі може проявитися анемією (І, II, ІІІ ст.) жовтяницею чи набряком (найтяжча форма, несумісна з життям).
Для анемії характерні зміни з боку червоної крові, блідість шкіри, жовтяниця, задишка, тахікардія. Лікування складається з замінного переливання одногрупної, резус-сумісної крові, призначення анти-анемічних препаратів.
Для жовтяниці, як форми ГХН, характерні жовтушність шкіри та слизових оболонок, підвищення білірубіну в крові (особливо важливим є його погодинне наростання, що передбачає прогноз для життя) , гепатолієнальний синдром, ознаки анемії.
Розрізняють легкий перебіг захворювання, середній та тяжкий. Лікування: замінне переливання крові, по можливості, в перші години життя, симптоматична, антианемічна терапія. При наявності резус-антитіл в материнському молоці дитину переводять на штучне годування чи годування донорським молоком.
Для набряку новонароджених характерні збільшення печінки і селезінки, водянка черева, гідроторакс, загальний набряк. Такі плоди народжуються мертвими чи гинуть в перші години життя.
Небезпека конфлікту за системою АВО для новонароджених загрожує головним чином розвитком анемії, особливо після завершення періоду новонародженності. Проводиться антианемічна терапія, при наявності гемолізинів в материнському молоці — годування дитини донорським молоком чи штучними сумішами.

ГРУПИ РИЗИКУ
До групи вагітних високого ризику були віднесеш жінки з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, середнього -5-9, низького - до 4 балів. Наявність одного фактора, оціненого в 4 бали, дозволяє віднести його до факторів високого ризику, оскільки рівень перинатальної смертності при виявленні такого фактора вище ніж в загальній популяції.
Встановлено, що в міру прогресування вагітності кількість жінок групи високого ризику зростає і це обумовлено насамперед акушерськими факторами (загроза переривання вагітності, гестози вагітних, кровотечі тощо).
Розподілення вагітних на групи ризику, диференційоване їх ведення під час вагітності і пологів дозволяє знизити рівень перинатальної смертності на 30-40% порівняно з цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом.
Найвища перинатальна смертність спостерігається при поєднанні факторів високого ризику під час вагітності і під час пологів (93,2%).
Наголошується необхідність дострокової госпіталізації жінок з високим і середнім ступенем ризику у відділення патології вагітних або екстрагенітальної патології вагітних для обстеження, проведення комплексної медикаментозної допологової підготовки, вибору часу і способу родозавершення. Все це значно знижує ризик несприятливого наслідку пологів.
Комплексна медикаментозна допологова підготовка складається із таких компонентів:
1. Естрогенні гормони із розрахунку 300-500 МЕ на 1 кг маси матері на добу або сигетін.
2. Глюконат кальцію 10% — 10 мл в/в.
3. Глюкоза 40% — 20—40 мл в/в.
4. Аскорбінова кислота (віт. С) 5% — 1—2 мл.
5. Галаскорбін 1,02 — 3 рази на день.
6. Кокарбоксилаза (віт. В1) — 50—100 мг на день.
7. Глютамінова кислота 0,25 — 3—4 рази на день.
8. Ціанокобаламін (віт. В12) по Імл 0,02% розчину в/м через день або хлористий кобальт 2% — по 25 крапель на молоці — 3 рази на день.
9. Лінетол по 20 мл 2 рази на добу (ранком і ввечері) перед їдою або арахіден по 10—15 крапель два рази на добу чи есенціалє по І капсулі два рази на добу.
10. Піридоксин (віт. Вб) — кофактор синтезу арахідонової кислоти із леноленової кожний день по 1 мл 5% розчину п/ш.
11. УФО поперекової ділянки (суберітемна доза) 1 раз на день.
Естрогени збільшують нагромадження вуглеводів, актоміозину, фосфорних сполук, іонів кальцію, підвищують АТФ-азну активність актоміозіну, підсилюють збудливість маткових м'язів, знижують поріг збудливості клітинних мембран, покращують електролітний обмін, підвищують чутливість нервово-м'язового апарата матки до біологічно активних речовин, покращують матково-плацентарний кровообіг.
Глюконат кальцію підвищує активність АТФ-ази, бере участь в біоелектричних процесах м'язових клітин, забезпечує динамічну рівновагу К-Са, підсилює скоротливу діяльність матки, дію окситоцину.
Глюкоза бере участь в енергетичних процесах тканинного обміну, підсилює скоротливу здатність м'язів матки, фіксує іони кальцію на мембрані м'язової клітини, сприяє тим самим виникненню мембранного потенціалу. Покращує антитоксичну функцію печінки, кровообіг.
Вітамін С бере участь в регуляції окислювально-відновних процесів, вуглеводного обміну, в регенерації тканин, утворенні стероїдних гормонів, нормалізує проникність капілярів.
Галаскорбін — комплексна сполука аскорбінової і галової кислот — має високу біологічну активність, стимулює регенерацію м'язової, кісткової і нервової тканин, нормалізує руглеводно-фосфорний обмін в м'язах, підвищує біоенергетичні ресурси мюметрію, вміст актоміозину в матці і його АТФ-азну активність, сенсибілізує рецептори матки до естрогенів.
Вітамін В1 бере участь в регуляції вуглеводного білкового і жирового обміну, регулює водний обмін, впливає на проведення нервового збудження у синапсах. Сприятливо діє на обмінні процеси, сприяє зменшенню ацидозу, нормалізує порушений серцевий ритм, активізує АТП-азу.
Глютамінова, кислота впливає на рівень окислювально-відновних процесів в м'язах матки, бере участь у перетворенні і утворенні амінокислот, інтеграції ряду реакцій азотистого обміну, знешкодженні аміаку, синтезі АТФ, ацетилхоліну і мобілізації глюкози.
Хлористий кобальт активує фермент актоміозину — АТФ, підвищує кисневу місткість крові.
Лінетол — суміш етилових ефірів ненасичених жирних кислот (олеїнової, ленолевої, линоленової) бере участь в регуляції ліпідного обміну, підвищує рівень альбумінів, знижує рівень а—ліпопротеїдів і b-глобулінів, є попередником ендогенних простагландинів.
УФО шкіри поперекової ділянки поряд з підсиленням рефлекторної діяльності спинного мозку призводить до активного синтезу і нагромадження у тканинах шкіри відновленого глютатіону, необхідного для утворення простагландинів.
Комплексна медикаментозна допологова підготовка вагітних проводиться протягом 5—7 днів залежно від стану вагітної і внутрішньоутробного плода.
Після проведення комплексної медикаментозної допологової підготовки визначають готовність матки до пологів, стан і очікувану масу плода, використовуючи для цього: ступінь "зрілості" шийки матки, результати кольпоцитологічного дослідження, ступеня відшарування плідоного міхура, УЗД, КТГ, визначення чутливості матки до окситоцину і багато інших методів залежно від обставин.
Дослідження показали, що під впливом сигетіну зростає синтез простагландинів і поліпшується їх реалізація.
Методика введення сигетіну
При відсутності біологічної готовності організму вагітної високого ризику до пологів застосовується в/в крапельне введення сигетіну в дозі 200 мг (10 мл 2% розчину або 20 мл 1% розчину) в 300 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози протягом 2—З годин не більш як 6—12 крапель на хвилину.
Сигетін підсилює матково-плацентарний кровообіг, підвищує чутливість міометрію до окситоцину, поліпшує забезпечення плода киснем, поживними речовинами.
За даними дослідників, інфузійна терапія сигетіном протягом З—4 днів веде до більш швидкого, ніж при застосуванні естрогенів, "дозрівання" шийки матки.

ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Найчастіше збудником післяпологової інфекції є гноєрідні мікроорганізми (стафіло- і стрептококи, кишкова паличка та ін., останнім часом зросла роль неспороутворюючих анаеробів, хламідій), вірусів.
В основі захворювання лежить запальна реакція, особливості якої значною мірою залежать від проходження гестаційного періоду. Необхідно відзначити особливість первинного вогнища інфекції, зокрема якщо воно локалізується в порожнині матки.
Переважна більшість післяпологових інфекційних захворювань зумовлена зниженням або дезинтеграцією факторів імунітету в зв'язку з вагітністю та пологами.
Анемії, гестози, кровотечі, оперативні втручання, особливо кесарський розтин, дефекти плаценти — ось передумовлюючі фактори, що потребують правильної оцінки з точки зору можливості розвитку гнійно-септичних ускладнень в пологах та післяпологовому періоді.
Найдоцільнішою є класифікація А. В. Бартельса та С. В. Сазонова.
- Перший етап поширення: інфекція, обмежена ділянкою пологової рани (післяпологова виразка промежини, вагіни, шийки матки; післяпологовий ендометрит).
- Другий етап: інфекція поширилася за межі пологової рани, але не виходить за межі порожнини малого таза (метрит, параметрит, локальний тромбофлебіт, метрофлебіт, поверхневий тромбофлебіт ніг, аднексит, пельвеоперитоніт).
- Третій етап: інфекція, близька до генералізованої (розлитий перитоніт, інфекційно-токсичний шок.
- Четвертий етап: генералізований сепсис з метастазами або без
метастазів.
Післяпологова виразка являє собою локальний процес, що виникає при інфікуванні пошкоджених ділянок пологових шляхів: розривів, розрізів внаслідок порушення правил асептики та антисептики як з боку породіллі, так і з боку медичного персоналу.
Інфекційна патологія другого етапу найчастіше виникає внаслідок поширення агресивної інфекції за межі первинного вогнища: на м'язові шари стінки матки, тазову клітковину та судинні стінки і навіть на очеревину малого таза.
Інфекція третього етапу нерідко виникає внаслідок розходження швів на стінці матки після кесарського розтину (перитоніт), або як ятрогенне ускладнення, що деколи виникає в результаті вишкрібання порожнини інфікованої матки під час кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (токсико-інфекційний шок).
Найтяжчою є генералізована інфекція, яка звичайно є результатом пізньої діагностики та неадекватного лікування початкових етапів інфекційного процесу.
Лікування післяпологових інфекційних ускладнень мусить бути комплексним: антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікробної флори та індивідуальної переносимості препарату» антикоагулянти та дезинтоксикаційна терапія, інфузійна терапія з метою усунення гіповолемії, збільшення ОЦК, зниження в'язкості крові, зменшення стазу, агрегації елементів крові в капілярах, прискорення кровообігу та детоксикація тканин та органів, форсований діурез, корекція білкового та електролітного складу плазми, утеротонічна терапія.
Санація вогнища інфекції (матки, параметральної клітковини, тазової очеревини) — 5% ДМСО, діоксидин, 3% розчин пероксиду водню, 2,5% розчин йоду — відповідно до локалізації вогнища. Один з найбільш перспективних профілактичних і лікувальних засобів — аспіраційко-промивне дренування порожнини матки, коли цю порожнину протягом деякого часу зрошують лікувальним розчином дімексиду, діоксидину тощо через спеціальний дренаж, залишений в порожнині матки.
При наявності запальних процесів ІІ-ІV етапів поширення локальна терапія поєднується з інтенсивною терапією цілісного організму жінки — антибактеріальною (антибіотики, сульфаніламіди, тінідазоловий ряд) дезинтоксикаційною (реополіглюкін, гемодез, ацесоль та ін.) та десенсибілізуючою.
Хірургічний метод лікування — видалення інфікованої матки, розкриття абсцесів тощо звичайно застосовується на ІІІ-ІV етапах поширення інфекції (розлитий перитоніт, сепсис).
Видалення септичного вогнища поєднується з інтубаціш кішечинка, масивною антибактеріальною та дезинтоксикаційною терапією.
Індивідуальний підхід вимагає рішення про припинення лактації.
Лікування проводиться під контролем дослідження крові, лейкоцитарної формули, ШЗЕ, факторів зсідання крові, аналізів сечі, бактеріологічних досліджень.
Лікувальні заходи при маститі — раціональне нетравматичне спорожнення, регулювання водно-харчового режиму, при наявності гнійних порожнин — своєчасне хірургічне видалення з дренуванням, комплексна медикаментозна терапія, припинення лактації.
Необхідно підкреслити доцільність застосування УЗД з метою діагностики лохіометри, затримки частин плаценти в порожнині матки, абсцесу молочної залози.